Telefoonnummer: 0418-581250
opener
  • Spoed
  • Praktijkinfo
    • Afspraak maken óf uw afspraak afzeggen
    • Assistentes
    • Bloedprikken
    • Dekra Certificering
    • Huisbezoek
    • Medewerkers
    • Praktijkondersteuners
    • Rijbewijskeuringen
    • Verwijzingen
    • Overige informatie
  • Uw zorg online
    • OPEN – dossier inzage
    • PGO
  • Apotheek
    • Kijksluiter
  • Formulieren
    • Contactformulier
    • Privacyreglement
    • Medische verklaring
    • Ik geef toestemming
    • Heeft u een klacht?
      • Klachtenformulier
    • Inschrijven
      • Inschrijfformulier
      • Uitschrijfformulier
  • Huisartskliniek
    • Echografie & Barbotage
    • Cosmetische Kliniek Herwijnen
  • Zelftests
  • Home
open form
  • Home
  • Afspraak
  • Ooglidcorrecties
  • Direct naar online patiëntportaal

Inschrijfformulier

Als u het inschrijfformulier heeft ingevuld kunt u gelijk een account aanmaken in ons patiëntenportaal. In het portaal kunt u digitaal medicijnen aanvragen, een e-consult aanvragen en een afspraak inplannen in de agenda. Nadat u uw account heeft aangemaakt én uw inschrijfformulier is verwerkt ontvangt u hier een bevestiging van.

Stap 1 van 8

12%
Om uw inschrijving compleet te maken is er nog een legitimatie controle nodig. Graag vragen wij u om voor deze controle naar de praktijk te komen met legitimatie. Alvast bedankt voor uw medewerking.

Persoonsgegevens

Geslacht(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ
Indien kind jonger dan 16 jaar, deelt u het gezag over het kind met een andere ouder
Zo ja, is deze ouder ook akkoord met deze inschrijving

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

MM slash DD slash JJJJ

Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres

Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres

Medische gegevens

Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof
Bijwerking
 
Gebruikt u medicijnen?(Vereist)
Naam geneesmiddel
Hoeveel mg
Gebruik per dag
 
Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
Welk geneesmiddel geeft problemen?
Welk probleem heeft u?
 
Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?(Vereist)

Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

Suikerziekte
Bij u
In uw familie
Hart/vaatziekte
Bij u
In uw familie
Nierziekte
Bij u
In uw familie
Hoge bloeddruk
Bij u
In uw familie
Astma of COPD
Bij u
In uw familie
Epilepsie
Bij u
In uw familie
Andere ziekten
Bij u
In uw familie
 
Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?
Krijgt u een griepvaccinatie?
Bent u onder behandeling van een specialist?
Bent u wel eens geopereerd?
Heeft u ooit een ongeval gehad?

Leefstijl

Rookt u?
Gebruikt u alcohol?
Gebruikt u drugs?
Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen
Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners
Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*(Vereist)
Geen titel
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
  • a
  • a
  • a
print

Contact

Spoednummer 0418-582492

Huisartspraktijk Herwijnen J. Boone, huisarts

Zworrelstraat 81
4171 AH HERWIJNEN
Telefoon:
0418-581250
Fax:
assistente@hapherwijnen.nl
apotheek@hapherwijnen.nl
administratie@hapherwijnen.nl

Patiëntportaal nieuw

patportaal

Uw zorg online

AHC

  • Privacyverklaring
  • Cookiewetgeving
  • Beheer

© 2025 Huisartspraktijk Herwijnen J. Boone, huisarts